Page mise à jour le
9 février 2010
CERISY, le bulletin d'inscription


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Le bulletin d'adhésion - Les participations aux frais
Le séjour
Le Centre Culturel de Cerisy-la-Salle
vous rappelle qu'il est important de consulter les informations complémentaires avant de rédiger le bulletin d'inscription ci-dessous,

vous prie de NE PAS OUBLIER DE MENTIONNER LE TITRE DU COLLOQUE.

Nota Bene : le bulletin d'inscription perd toute sa valeur s'il n'est pas confirmé par un versement dans les dix jours.

FORMULAIRE D'INSCRIPTION

(Les champs marqués d'une * sont obligatoires)
Nom :
 *
Prénom :
 *
Adresse personnelle sous la forme la plus courte
Numéro, rue :
 		*
Code :
 		*
Ville :
 		*
Pays :
 		*
Téléphone :
Fax :
Courriel :
 		*



Statut :

(Sélectionner la mention adéquat, le statut de contributeur est défini au préalable par le directeur du colloque)

Nationalité :
Profession :
Année de naissance (*) : *


Verse, ce jour par courrier séparé, en une seule opération (les règlements de l'étranger doivent être libellés en euros, tous frais sont à la charge de l'expéditeur) :

Sa cotisation à l'Association :


 étudiant (de moins de 28 ans) : 10 euros

actifs : 40 euros

bienfaiteur : euros

et

Soit, la totalité des frais de participation : euros

oui
non

(se reporter à la rubrique participations aux frais)

Soit, les seules arrhes d'engagement (non remboursables) : 95 euros (étudiants de moins de 28 ans : 46 euros)

oui
non

Mode de règlement (détail) :


Ajoute un message particulier (par exemple : personne de grande taille (*), régime médicalement surveillé, inscription groupée, souhait de partage d'une chambre ou de voisinage (*)...) :




Annonce ou joint une liste de personnes à tenir informées de sa part :




Nota Bene :

(*) Ces renseignements sont utiles à la répartition des chambres. Le logement est assuré au château de Cerisy et ses dépendances, en chambres doubles ou individuelles. En cas de grande affluence, les inscrits tardifs, s'ils disposent d'une voiture, seront logés aux environs.

Accusé de réception :

La bonne réception de votre bulletin d'inscription vous est confirmée, sous quarante-huit heures, par courriel.